CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________
ĐƠN KHỞI KIỆN ÁN HÀNH CHÍNH
Về việc: ............................................................................................
Kính gửi: Tòa Hành chính - Tòa án nhân dân ..........
NGƯỜI KHỞI KIỆN: (gồm cá nhân, cơ quan nhà nước, tổ chức)
* Đối với cá nhân:
Họ và tên người khởi kiện, năm sinh ........................................................
Địa chỉ (thường trú, tạm trú, địa chỉ liên lạc), điện thoại (nếu có) ............................
* Đối với cơ quan nhà nước, tổ chức.
Họ và tên người đại diện theo pháp luật hoặc thủ trưởng đơn vị ..................................................
...............................................................................................................................................
Địa chỉ, điện thoại, Fax của trụ sở chính ....................................................................................
...............................................................................................................................................
Địa chỉ, điện thoại, Fax của Chi nhánh hoặc Văn phòng đại diện tại tỉnh/thành phố (nếu có)
...............................................................................................................................................
Họ tên, chức vụ đại diện của người khởi kiện (nếu có) ...............................................................
...............................................................................................................................................
NGƯỜI BỊ KIỆN: (Tên của cơ quan nhà nước hoặc chức danh của cán bộ công chức): ...............................................................................................................................................
Địa chỉ, điện thoại.....................................................................................................................
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có)
Họ và tên: ...............................................................................................................................
Địa chỉ, điện thoại ....................................................................................................................
NỘI DUNG VỤ KIỆN
- Nêu tóm tắt nội dung quyết định hành chính hay tóm tắt diễn biến của hành vi hành chính hay quyết định kỷ luật buộc thôi việc cán bộ - công chức;
- Nêu ngày tháng năm biết được hay nhận được quyết định hành chính hoặc hành vi hành chính mà người khởi kiện cho là trái pháp luật.
- Nội dung quyết định giải quyết khiếu nại lần đầu (nếu có);
- Kèm theo những văn bản quy phạm pháp luật (nếu có);
- Các yêu cầu đề nghị án xem xét, giải quyết.
- Cam đoan không khiếu nại lên cấp trên trực tiếp của cơ quan nhà nước, người đã ra quyết định hành chính hoặc có hành vi hành chính.
Ngày __ tháng _____ năm _____
Người khởi kiện
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
