"Gia đình bà A có tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện huyện X nhưng người vợ khi sinh mổ thì lại sinh ở bệnh viện huyện Y. Hai bệnh viên X, Y đều là bệnh viện tuyến tỉnh. Như vậy, bà A có được chi trả phần nào bảo hiểm y tế hay không?"
Đối với trường hợp này, bản thận mình có ý kiến như sau:
Theo Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.
Như vậy, theo quy định của pháp luật hiện hành thì từ ngày 01/01/2016, người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh mà vẫn được hưởng mức quyền lợi bảo hiểm y tế cao nhất theo đối tượng tham gia. Tuy nhiên, nếu đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện mà tự đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh thì sẽ được xác định là đi trái tuyến. Và mức quyền lợi trong trường hợp này là 60% chi phí điều trị của mức quyền lợi cao nhất.
Bên cạnh đó, căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.
Vậy nên, trường hợp bà A đăng ký tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện huyện X (hiện nay được xếp hạng là bệnh viện tuyến tỉnh) nhưng vợ anh lại sinh ở bệnh viện huyện B (cũng là bệnh viện tuyến tỉnh). Do đó, theo quy định của pháp luật hiện hành thì bà A sinh con ở bệnh viện B sẽ bị tính là trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến. Và quyền lợi của vợ anh sẽ được quy định như sau:
+) Nếu bà A sinh con phải nằm lại viện thì sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế là 48% chi phí điều trị;
+) Nếu bà A không phải nằm lại viện thì gia đình phải tự thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.
