CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN TỰ KHAI/BẢN TƯỜNG TRÌNH
Kính gửi: ..........................................................................................................................
Tôi: ............................................................................................................................................................ Giới tính:...
Tên gọi khác: .................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:.......................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo:.................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:.......................................................................................................................
Cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: ...............................................................................
Nghề nghiệp: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................
Quê quán: .........................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: .............................................................................................................................................................
Nơi tạm trú: .....................................................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: ................................................................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: …………………………………; Khi cần báo tin cho: ……………………………..……..
..................................................................................................................................................................................................
Tôi tự nguyện khai báo/tường trình về nội dung sau(*):....................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
|
…………..…., ngày……... tháng…….. năm……...…..
|
…………….…..…., ngày……... tháng…….. năm………..…….
|
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
|
NGƯỜI TỰ KHAI/NGƯỜI TƯỜNG TRÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
