Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý và mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Vậy đối tượng nào được phép khai thác, sử dụng tài liệu này?
Nguyên tắc lập và lưu trữ hồ sơ bệnh án
- Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
- Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
- Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
Bên cạnh đó, hành vi tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh là hành vi bị cấm. nên sau khi lập xong hồ sơ bệnh án, tài liệu này sẽ phải được lưu trữ tại cơ sở khám chữa bệnh và quản lý chặt chẽ theo quy chế quản lý hồ sơ nội bộ của đơn vị. Quy định pháp luật cũng có một số yêu cầu liên quan đối với vấn đề lưu trữ như:
- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;
- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
- Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này.
Đối tượng được phép khai thác hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án về nguyên tắc là tài liệu thể hiện thông tin của cá nhân do cơ sở khám chữa bệnh tạo lập. Kéo theo tài liệu này không hoàn toàn thuộc quyền quyết định của cá nhân người bệnh nhưng cũng có hạn chế đối tượng tiếp cận. Cụ thể, Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 nêu gồm các trường sau:
- Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;
- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
Ngoài các đối tượng nêu trên thì không có căn cứ để yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ bệnh án. Chủ thể có thẩm quyền là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép các đối tượng nêu trên khai thác.
Sau khi được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định cho phép khai thác hồ sơ bệnh án thì các đối tượng nêu trên có trách nhiệm sử dụng thông tin bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Có nghĩa là các chủ thể khác trong cơ sở khám chữa bệnh không thể tiết lộ các thông tin liên quan đến bệnh án cho người khác. Nếu cố ý tiết lộ thì có thể bị xử lý kỷ luật nội bộ mà còn vướng mắc đến kiện tụng pháp lý.
