Từ 2021, khám bệnh trái tuyến vẫn có thể được BHYT trả 100% chi phí

Việc sử dụng Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ giúp cho người bệnh giảm bớt gánh nặng về tiền bạc khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, không phải lúc nào người bệnh cũng có thể khám đúng tuyến, việc đến cơ sở y tế trái tuyến khiến người bệnh phải trả khoản chi phí cao hơn mặc dù vẫn sử dụng BHYT. Tin vui cho mọi người là hiện nay, nếu đủ điều kiện người bệnh vẫn được BHYT chi trả 100%  chi phí dù khám bệnh trái tuyến.

Từ 2021, khám bệnh trái tuyến vẫn có thể được BHYT trả 100% chi phí - Minh họa

Về định nghĩa, Luật BHYT không quy định về BHYT trái tuyến. Tuy nhiên căn cứ theo Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về việc khám đúng tuyến sẽ bao gồm những trường hợp sau:

-Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

-Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

-Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.

-Trường hợp cấp cứu.

-Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Vậy nếu không thuộc một trong các trường hợp trên đây, việc khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế sẽ xem là khám, chữa bệnh trái tuyến.

Trước đây việc khám, chữa bệnh trái tuyến, người bệnh sẽ chỉ được BHYT chi trả 60% chi phí, tuy nhiên từ năm 2021, người bệnh có thể không phải chịu một chi phí nào kể cả khi khám không đúng tuyến. Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT trái tuyến 2021 như sau:

-Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

-Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước ( khoản 15 điều 1 Luật BHYT 2008) áp dụng từ ngày 01/01/2021 (Trước đây là 60%)

-Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên người bệnh cần lưu ý rằng, mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh này là dựa trên 100% mức chi phí tương đương với chi phí khám đúng tuyến, không phải 100% toàn bộ chi phí phải chi trả cho bệnh viện.

Nói một cách đơn giản, khi khám đúng tuyến thì căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người bệnh có thể được BHYT chi trả với mức 100%, 95%, 80% tuỳ theo từng trường hợp theo quy định tại điều này. Người bệnh khi khám trái tuyến mà đủ điều kiện để hưởng quyền lợi như khi khám đúng tuyến, thì mức “100%” có nghĩa rằng chi phí sẽ giống hoàn toàn với khi khám đúng tuyến. Việc khám đúng tuyến nếu thuộc trường hợp chỉ được BHYT chi trả 95% thì khi khám trái tuyến, cũng sẽ được mức chi trả 95%.

Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến và được hưởng mức BHYT tương tự như khi khám đúng tuyến:

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.

Tóm lại, nếu thuộc một trong các trường hợp này thì dù cho khám trái tuyến, người bệnh cũng chỉ phải chi trả mức chi phí như khi khám đúng tuyến mà thôi, nghĩa rằng nếu khám đúng tuyến thuộc trường hợp được miễn 100% chi phí điều trị, thì khám trái tuyến cũng được hưởng 100% chi phí điều trị.