Thông thường cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ chi trả tiền ốm đau cho người lao động (NLĐ) trong trường hợp có chỉ định của bác sĩ hoặc bệnh viện, thông thường NLĐ sẽ xin nghỉ phép để khám bệnh. Vậy trong trường hợp này NLĐ tham gia BHXH bắt buộc có được trả tiền ốm đau?
Theo đó, cần điều kiện gì để được hưởng chế độ ốm đau, trường hợp khám bệnh ngay ngày nghỉ phép hoặc cuối tuần có được xem xét nhận tiền ốm đau từ bảo hiểm không?
1. Đối tượng hưởng chế độ ốm đau
NLĐ là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc thuộc điểm a, b, c, d, đ khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 là đối tượng được hưởng chế độ ốm đau, bao gồm:
(1) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hoặc có xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 - 12 tháng.
Kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa doanh nghiệp với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động.
(2) Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng.
(3) Cán bộ, công chức, viên chức.
(4) Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
(5) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp QĐND; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật CAND; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.
(6) Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương
2. Điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau
NLĐ có tham gia BHXH bắt buộc tại doanh nghiệp cần phải đáp ứng được các điều kiện tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:
Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
3. Khi nào không giải quyết chế độ ốm đau cho NLĐ?
Căn cứ khoản 2 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH khi giải thích thêm trường hợp cơ quan BHXH sẽ không giải quyết các vấn đề phát sinh mà không thuộc phần trách nhiệm của cơ quan BHXH như sau:
NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định 82/2013/NĐ-CP (sửa đổi bởi Nghị định 126/2015/NĐ-CP).
Bên cạnh đó, NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp sẽ không được hưởng chế độ ốm đau.
NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.
Do đó, nếu NLĐ dù đã biết mình bị bệnh hoặc có giấy xác nhận của bác sĩ mà đang trong thời gian nghỉ phép năm thì sẽ không được cơ quan bảo hiểm xem xét cho hưởng chế độ ốm đau.
