Bệnh nhân khám - chữa bệnh không trái tuyến vẫn được sử dụng BHYT, quỹ BHYT vẫn thanh toán, chi trả theo mức hưởng quy định. Tuy nhiên, tuỳ đối tượng khác nhau mà mức chi trả cũng khác nhau, cụ thể như sau:
Bảo hiểm y tế - Ảnh minh họa
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) thì trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng (từ 01/01/2021 sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT).
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Ngoại trừ các trường hợp được quy định tại khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
- Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:
- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):
+ Thẻ BHYT
+ Giấy chứng minh nhân thân
+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Về trình tự thực hiện
Cũng theo Nghị định 146, cụ thể tại Điều 29, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước:
Bước 1. Người bệnh nộp hồ sơ
Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.
Bước 2. Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết
Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.
Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Mức hưởng BHYT đúng tuyến, chuyển tuyền, vượt tuyến cụ thể bạn có thể tham khảo tại đây.
Cập nhật bởi NguyenThanhNgan123 ngày 11/09/2020 09:55:23 SA
