Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Ngày 27/01/2021, Bộ Y tế ban hành Công văn 627/BYT-BH về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT.
Theo đó, mức hưởng BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
* Đối với Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh:
- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;
- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.
- Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến quy định trên sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế;
* Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được xác định là KCB BHYT đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ "thông tuyến" để phục vụ công tác thống kê báo cáo:
- Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng KCB đúng tuyến;
- Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT
* Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng:
- Trường hợp thẻ BHYT chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ BHYT cũ: Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ BHYT cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Trường hợp thẻ BHYT được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày BHYT mới có giá rị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.
Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15/12/2020, thẻ bảo hiểm y tế mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau đó người đó tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 6 tháng 1 năm 2021. Đến ngày 20 tháng 1 năm 2021 người đó ra viện, chi phí khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020: được thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (CN3);
+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 01/01/2021 đến hết ngày 05/01/2021: được thanh toán 95% chi phí (CN3);
+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 06/01/2021 đến ngày 20/01/2021: được thanh toán 80% chi phí (GD4).
