Giám định bảo hiểm y tế bao gồm nội dung gì?

Giám định bảo hiểm y tế là một bước kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị của bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) để có cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT.

(1) Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Theo điểm 1.1 khoản 1 Điều 2 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Có thể hiểu giám định BHYT là việc thực hiện các bước kiểm tra, đánh giá thủ tục khám bệnh, điều trị, thuốc men, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật dùng cho người bệnh để xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh, từ đó có cơ sở để thanh toán chi phí cho bệnh nhân tham gia BHYT.

(2) Giám định bảo hiểm y tế bao gồm nội dung gì?

Căn cứ tại Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định giám định BHYT là việc giám định các nội dung sau:

- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc kiểm tra, đánh giá, giám định BHYT phải thực hiện trên nguyên tắc bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Theo đó, việc giám định các nội dung trên dựa trên các tiêu chí sau:

- Xác định danh mục thuốc men, vật tư, dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí khám bệnh,... có  thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT hay không.

- Điều kiện được sử dụng và giá của danh mục thuốc men, vật tư, dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí khám bệnh,...

- Tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán, mức thanh toán tối đa,...

Tiêu chí và quy trình giám định được quy định riêng cho từng nội dung cần giám định được hướng dẫn chi tiết tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH

(3) Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung bao gồm những thông tin gì?

Thông tin giám định BHYT sẽ được chia sẻ lên hệ thống thông tin dùng chung cho toàn quốc. Căn cứ Điều 30 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định cụ thể các thông tin giám định BHYT dùng trên trên toàn quốc bao gồm những thông tin sau:

Thông tin dùng chung cho toàn quốc:

- Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi thanh toán BHYT.

- Danh mục bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

- Danh mục kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật.

- Danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực; danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá; danh mục thuốc có giá trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế.

- Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành.

- Các danh mục khác có liên quan.

Thông tin dùng chung tại tỉnh:

- Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương.

- Dữ liệu chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.

- Báo cáo tạm ứng, thanh quyết toán, thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của BHXH tỉnh.

Thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

- Danh mục khoa phòng.

- Danh mục người hành nghề.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thanh toán BHYT.

- Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

- Dữ liệu, báo cáo đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Kết quả giám định danh mục, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Các thông tin khác có liên quan.