Trong dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế có đề xuất phương án mới trong việc chi trả cho người khám, chữa bệnh ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký BHYT…
(1) Người khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú không đúng tuyến được hưởng mức chi trả thế nào?
Trong Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (theo cập nhật mới nhất), Bộ Y tế đã điều chỉnh một số nội dung về quyền lợi BHYT. Theo đó, các quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT và điều chỉnh tỉ lệ chi trả BHYT đối với trường hợp khám chữa, bệnh không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật khám, chữa bệnh BHYT.
Dự luật đã đề xuất sửa đổi, bổ sung nội dung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 liên quan đến mức hưởng BHYT đối với các trường hợp khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký BHYT.
Xem Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (theo cập nhật mới nhất) tại đây https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2024/04/22/505750.pdf
Cụ thể, tại mục 3 khoản 13 Điều 1 Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phân cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp quy định tại các khoản 4, 5, 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được Bộ Y tế đề xuất các phương án chi trả như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức hưởng đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (huyện) có giường bệnh, bệnh viện huyện và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tư nhân được Bộ Y tế xác định tương đương bệnh viện huyện.
-
+ Phương án 1: 60% chi phí điều trị nội trú, 40% chi phí điều trị ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản trừ các cơ sở được quy định tại điểm a khoản này; (phương án điều chỉnh giảm tỷ lệ thông tuyến)
+ Phương án 2: 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản trừ các cơ sở được quy định tại điểm a khoản này; (phương án 2 giữ như quy định của Luật BHYT hiện hành)
- 40% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu.
Theo đó, Bộ Y tế đề xuất thêm phương án chi trả 40% chi phí điều trị đối với trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến và giảm lại tỉ lệ chi trả phí điều trị nội trú. Trước đây, BHYT chỉ chi trả cho trường hợp người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh trái tuyến, không chi trả chi phí điều trị ngoại trú cho các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến.
Nếu phương án 1 được thông qua, người bệnh khi có nhu cầu điều trị ngoại trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản trừ các cơ sở được quy định tại điểm a khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì vẫn được hỗ trợ một phần chi phí, điều này giúp cho người dân thuận tiện hơn trong việc chọn cơ sở khám, chữa bệnh, giảm tải được khối lượng công việc cho các cơ sở, khám chữa bệnh BHYT đang quá tải.
Ví dụ như ngày người bệnh đi điều trị mà cơ sở khám, chữa bệnh quá tải, thời gian chờ được khám quá lâu, người dân có thể cân nhắc đổi tuyến sang các cơ sở khám, chữa bệnh khác để được nhanh chóng thăm khám hơn và vẫn được hỗ trợ 40% chi phí điều trị.
Việc giảm tỉ lệ chi trả chi phí điều trị nội trú mang ý nghĩa khuyến khích người dân khi có nhu cầu khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT khác tuyến thì sẽ dễ dàng hơn trong quyết định chấp nhận chịu thêm 20% chi phí đổi lại sẽ được thăm khám nhanh hơn, thuận tiện hơn trong việc sắp xếp thời gian và địa điểm khám bệnh.
Xem Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (theo cập nhật mới nhất) tại đây https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2024/04/22/505750.pdf
(2) Một số trường hợp được chi trả 100% chi phí điều trị tại cơ sở khác tuyến
Theo mục 7 khoản 13 Điều 1 Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế quy định mức hưởng Bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp không phải theo trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế phân cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế như sau:
- Người bệnh được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chuyên khoa thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Người bệnh đã được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh mãn tính được chuyển về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký ban đầu hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn (cơ bản, chuyên sâu) theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Người bệnh được tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn trong phạm vi địa phương hoặc địa phương giáp ranh trong trường hợp cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn liền kề với cơ sở mà người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn đối với một số dịch vụ kỹ thuật, một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008. Sở Y tế phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh xác định và công khai các trường hợp không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn đối với một số dịch vụ kỹ thuật, một số bệnh để người bệnh biết.
Theo đó, người bệnh thuộc các trường hợp trên sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (theo cập nhật mới nhất) sẽ có hiệu lực vào ngày 01/01/2025 nếu được thông qua.
Xem Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (theo cập nhật mới nhất) tại đây https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/danluatfile/2024/04/22/505750.pdf
