Công dân khi tham gia BHYT sẽ được BHYT chi trả tiền khám chữa bệnh, tùy vào đối tượng mà thẻ BHYT sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ số tiền khám, chữa bệnh. Vậy khi nào công dân được BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh?
(1) Giấy miễn cùng chi trả BHYT là gì?
Giấy chứng nhận không cùng chi trả (hay còn gọi là Giấy miễn đồng chi trả) trong năm là một loại giấy tờ do cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp cho người đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở dựa trên đề nghị của người bệnh.
Việc cấp giấy tờ này sẽ là cơ sở để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh đúng tuyến kế tiếp cho đến hết năm dương lịch.
Hay nói cách khác, khi có giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, người tham gia BHYT sẽ được miễn 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.
(2) Điều kiện được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả là gì?
Căn cứ vào quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi năm 2014) và điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi:
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Như vậy, điều kiện đầu tiên là bệnh nhân phải có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.
Điều kiện tiếp theo là số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh phải lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Ví dụ: nếu thẻ BHYT được hưởng tỷ lệ là 80%, bệnh nhân sẽ đóng 20% số tiền còn lại trên hóa đơn. Số tiền (20%) cùng chi trả này mà vượt quá 06 tháng lương cơ sở là 10,8 triệu đồng (Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định 24/2023/NĐ-CP, mức lương cơ sở hiện nay là 1.800.00/ tháng) thì coi như bệnh nhân đã đạt được điều kiện thứ hai.
Điều kiện cuối cùng là bệnh nhân cần phải khám, chữa bệnh đúng tuyến
Khi đủ các điều kiện trên, bệnh nhân làm hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
(3) Có được cấp Giấy không cùng chi trả BHYT khi đang nằm viện không?
Trường hợp NLĐ đang nằm viện để điều trị, số tiền viện phí đồng chi trả đã vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng do chưa xuất viện nên bệnh viện chưa cung cấp được hóa đơn, chứng từ để NLĐ làm thủ tục Giấy chứng nhận cùng chi trả, vì thế NLĐ vẫn phải tiếp tục tạm ứng viện phí cho bệnh viện thì có cách nào để được cấp Giấy không cùng chi trả BHYT không?
Với trường hợp này, cơ quan BHXH TPHCM đã giải đáp như sau:
BHXH TPHCM thanh toán chi phí đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở khi đủ các điều kiện sau:
- Bệnh nhân khám, chữa bệnh đúng tuyến
- Tham gia BHYT liên tục trong 05 năm
- Bệnh nhân khám bệnh có chi phí đồng chi trả trong năm dương lịch vượt quá 06 tháng lương cơ sở
- Bệnh nhân có chứng từ thanh toán gồm: Giấy ra viện, thẻ BHYT, CCCD (bản photo kèm theo bản chính để đối chiếu), hóa đơn thanh toán viện phí (bản chính)
Trường hợp NLĐ đang nằm viện, chưa xuất viện nên chưa có hóa đơn thanh toán viện phí, do đó không có căn cứ để cơ quan BHXH giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định.
Tuy nhiên, theo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thanh toán chi phí cho người tham gia BHYT liên tục 05 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng mức lương cơ sở như sau:
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Như vậy, đối với trường hợp trên, NLĐ đã có số tiền cùng chi trả viện phí cho bệnh viện đã vượt qua 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm không thu tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của NLĐ đồng thời cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở của NLĐ để NLĐ có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT trong năm đó cho NLĐ.
Nếu thời điểm cùng chi trả trong năm của NLĐ vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng thời gian tham gia BHYT chưa đủ 05 năm thì sẽ tính thời gian miễn cùng chi trả từ thời điểm NLĐ tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
