Bồi thường của công ty bảo hiểm khi xảy ra tai nạn

Chào bạn!

Bạn cần xem lại nội dung thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm để có căn cứ yêu cầu thanh toán tiền bảo hiểm. Ngày 11/11/2011, Liên Bộ Y tế và Tài chính vừa ban hành Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông.

Theo đó, từ ngày 26/12 tới, tất cả các trường hợp bị tai nạn giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.

Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, người bị tai nạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ bảo hiểm y tế.

Trong vòng 2 ngày làm việc, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản đến Cảnh sát giao thông hoặc Cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội nơi xảy ra vụ tai nạn đề nghị xác minh hành vi của người bị tai nạn giao thông. Nếu sau 3 tháng mà không xác minh được, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội phải thanh toán bảo hiểm y tế như đối với trường hợp không vi phạm.

Ngược lại, trong 3 tháng, nếu có đủ căn cứ xác định người bị tai nạn vi phạm pháp luật về giao thông thì có 3 hướng giải quyết. Thứ nhất, nếu người bị tai nạn còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo trực tiếp cho phía người bị tai nạn biết và không thanh toán bảo hiểm y tế. Thứ 2, trường hợp người bị tai nạn tử vong thì không thu hồi số tiền mà quỹ Bảo hiểm y tế đã thanh toán. Thứ 3, nếu người bị tai nạn đã ra viện thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi số tiền đã chi trả. Nếu không thu hồi được thì kết thúc năm tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp các trường hợp để Bộ Y tế và Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ cho phép quyết toán vào quỹ bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Thông tư mới cũng quy định những trường hợp dưới 14 tuổi và từ 80 tuổi trở lên khi bị tai nạn giao thông, vào viện, được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định mà không phải xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông.