Phần lớn người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả tối đa 80% khi đi khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, có một số trường hợp được chi trả đến 100%.. Vậy những đối tượng nào sẽ được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
1. Đối tượng nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế năm 2023?
Căn cứ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và điểm d Khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP) thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2023 là như sau:
Hưởng 100% chi phí và có áp giới hạn tỉ lệ thanh toán
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Cựu chiến binh;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Hưởng 100% và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 1.1.1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 1.1.1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Hưởng 100% chi phí không phụ thuộc loại đối tượng
- Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã;
- Đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
2. Các chi phí được quỹ BHYT chi trả
Theo quy định tại Điều 8 Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
- Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT
